تشخیص بیماری و ارزیابی بالینی آسم شغلی

الف) چه افرادی باید از نظر آسم شغلی بررسی شوند؟

در تمامی بالغینی که با علائم و نشانه‌های انسداد راه هوایی مراجعه می‌کنند، باید احتمال وجود آسم شغلی در نظر گرفته شود. بسیاری از افراد که دچار آسم شغلی هستند در ابتدا به‌عنوان COPD تلقی می‌شوند زیرا انسداد مجاری هوایی، تا حدودی ثابت بوده و بسیاری از آنها سیگاری هستند و زمانی که عامل مواجهه، برطرف شود ماهیت آسمی بیماری، وضوح بیشتری پیدا می‌کند. بهترین راه غربالگری این موضوع آن است که از کارگران سئوال شود که آیا علائم بیماری آنها در ایام تعطیل بهتر می‌شود یا خیر و چند روز طول می‌کشد تا بهبودی حاصل شود. در صورتیکه از بیمار بپرسیم آیا علائم آسم، سر کار، بدتر می‌شود یا خیر؟ معمولاً فایده‌ای ندارد زیرا بیشتر بیماران مبتلا به آسم شغلی، فقط پس از اتمام کار و شبها، دچار علائم می‌شوند.

ب ) شرح حال :
شرح حال در شناسایی آسم شغلی اهمیت زیادی دارد و در طی اخذ شرح حال باید رابطه زمانی ما بین مواجهه اخیر و بروز علائم تنفسی، جستجو شود.
در صورتیکه یکی از حالات زیر موجود باشد، رابطه بین علائم آسم و محیط کار، مورد سوء ظن قرار می‌گیرد:
- علائمی که صرفاً هنگام کار، بروز می‌نمایند.
- علائمی که در تعطیلات آخر هفته، رفع می‌گردند.
- علائمی که در هر شیفت کاری به تناوب، تکرار می‌شوند.
- علائمی که در طی هفتة کاری، مرتباً بر شدت آنها افزوده می‌گردد.
- علائمی که پس از تغییر محیط کار، رفع می‌گردند.

در طی اخذ شرح حال، باید احتمال تماس و مواجهه با تمامی عوامل ایجاد کننده آسم چه در محیط کار و چه در درون محیط منزل، پرسیده شود.
شرح حالی که اختصاصاً در رابطه با شغل فرد است، علاوه‌بر عنوان شغل باید شامل مسئولیتهایی باشد که فرد در برابر آن شغل داراست. در شرح حال باید شدت و میزان مواجهه نیز بررسی شود و خصوصیات شغلی، تشریح شود و عوامل آب و هوایی و موقعیت جغرافیایی، مدنظر قرار گیرند. به‌علاوه باید کارگران دیگری که دچار علائم تنفسی حمله‌ای شده‌اند نیز شناسایی شوند و از آنها شرح حال شغلی کامل و مبتنی بر زمان، اخذ شود.

در اخذ شرح حال سابقه طبی بیمار باید بر شرح حال آسم، داروهای فعلی و قبلی (مانند تناوب مصرف و نحوة استفاده از آنها در محل کار)، شرح حال مراجعه به اورژانس و انتوباسیون، تأکید کرد.
بیماریهایی نظیر: آسم دوران کودکی، رینیت آلرژیک، درماتیت آتوپیک و مسایل دیگر تنفسی مانند COPD، ممکن است برای پرسشنامة شرح‌حال دارای اهمیت باشند.

در شرح حال، اخذ شرح حال قلبی (برای مثال داشتن سابقه آنژین صدری) و یا اخذ شرح حال گوارشی (برای مثال وجود رفلاکسی که منجر به تنگی نفس اسپورادیک گردد)، باید بررسی شود. همچنین سابقه آلرژی‌ها، آزمون آلرژی قبلی و استعمال سیگار نیز باید مورد ارزیابی قرار گیرد. در ضمن شرح حال، افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی به عوامل محرک غیرآلرژیک مانند: ورزش، هوای سرد، محرکها نیز اهمیت دارد.
به هنگام اخذ شرح حال باید دانست که همیشه الگوی معمول آسم شغلی که «در محل کار، حال عمومی بیمار بد شود و در طی آخر هفته و تعطیلات، بهبود یابد»، وجود ندارد و مشکلات بیمار در محیط خارج کار نیز ممکن است وجود داشته باشد.

در بعضی از بیماران، علائم در خانه شدیدتر است و فرد را از خواب بیدار می‌کند و تعطیلات آخر هفته، آنقدر طولانی نیست که منجر به بروز علائم بهبودی در فرد مبتلا شود.

در صورتیکه در شرح حال بیمار سابقه بروز همزمان رینوکنژکتویت در محل کار و گاهی سابقه کهیر، موجود باشد و خصوصاً این مسئله در رابطه با بیمارانی باشد که هم با مواد دارای وزن مولکولی زیاد، تماس و مواجهه دارند و هم مبتلا به آسم هستند، مؤید مطمئنی از آسم شغلی است.

رینینت، ممکن است از عوامل مساعدکننده بروز آسم شغلی باشد و در شرح حال مهم است. رینیت اغلب پیش از آسم شغلی و یا همزمان با آن است و خصوصاً این مسئله در مورد مواد شیمیایی دارای وزن مولکولی زیاد، صادق است.
ولی باید بر این مسئله واقف بود که صرف شرح حال اگر مؤید آسم شغلی باشد و در رابطه با کارگری باشد که با مواد حساس‌کنندة شناخته شده‌ای تماس داشته است، به تنهایی کافی نیست و باید از آزمونهای فیزیولوژیک نیز استفاده نمود.
(بهترین گواه مطلب فوق، مطالعه علمی آینده‌نگری است که در مورد بهترین پزشکانی که ۱۶۲ کارگر برای آسم شغلی به آنها مراجعه کردند و ارزش اخباری مثبت پرسشنامه، فقط ۶۲% بود ولیکن ارزش اخباری منفی پرسشنامه، ۸۳% محاسبه گردید).
در اخذ شرح حال، تماس ناگهانی و قابل ملاحظه با عوامل، اهمیت دارد زیرا ممکن است مبین حساسیت تنفسی یا RADS باشد. همچنین در شرح حال، باید مدت زمان تماس شغلی پیش از آغاز نشانه‌های تنفسی، تعیین شود.
مسائلی که در شرح حال، ما را به سمت ساز و کار با واسطه IgE، هدایت می‌کند عبارتند از:
۱. وجود دورة کمون : از چند ماه تا چند سال پیش از آغاز نشانه‌های آسم ؛
۲. سابقه نشانه‌های آلرژی بینی و چشم همزمان و پیش از آغاز نشانه‌های آسم ؛
۳. بروز نشانه‌های زودرس (در طی یک ساعت) و تأخیری (۴ تا ۱۲ ساعت پس از مراجعت از محل کار به منزل)‌ ؛
۴. سابقه آتوپی فردی یا خانوادگی ؛
۵. آگاهی ‌از‌ سیر زمانی بیماری به هنگام اخذ شرح حال و برای اخذ شرح حال مفید، می‌تواند مؤثر باشد ؛
۶. سیر زمانی آسم شغلی بدین صورت است که بروز علایم تنفسی در بخشهای فوقانی و تحتانی با ۵ حالت، دیده می‌شود.
• تنگی نایژه که طی یک ساعت پس از تماس، ایجاد می‌شود و پس از قطع تماس، فوراً از بین می‌رود.
• تنگی تأخیری نایژه که ۴ تا ۱۲ ساعت پس از آغاز تماس، یعنی در انتهای نوبت (شیفت کاری) یا پس از مراجعت از محل کار به منزل، آغاز می‌شود.
• پس از یک تماس منفرد، ممکن است تا یک هفته، آسم، هر شب عود کند و در طی روز، بهبود یابد. پاسخ منفرد تأخیری در آسم شغلی ناشی از عوامل شیمیایی (سرو قرمز، دی‌ایزوسیانات و کلوفان و …)، شایع است.
• در شکل غیر معمول آسم شغلی، آغاز زودرس و تداوم نشانه‌ها به‌مدت ۶ تا ۲۴ ساعت، دیده می‌شود.
• شکل تکراری تأخیری در پاسخ به TDI، دیده می‌شود. انقباض نایژه، ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از تماس، ایجاد می‌گردد و سپس بهبود حاصل می‌شود ولی مراحل پیاپی انقباضی نایژه‌ها و بهبود، تا یک هفته تداوم می‌یابد.

پ ) ارزیابی محل کار
شرح حال دقیق شغلی، اطلاعات سودمندی را درباره موادی که فرد در محل کار با آنها تماس دارد، در اختیار می‌گذارد. عوامل مسبب ممکن است به شکل گاز، بخار، آئروسل، غبار یا دود باشند.
آئروسل، سوسپانسیونی از ذرات مایع یا جامد است.
غبار یا آئورسل پودری، ناشی از خرد یا له شدن مواد جامد است.
دود طبق تعریف، آئروسل ناشی ازاحتراق یا تصفیه موادی است که به‌طور معمول در دمای اتاق به شکل جامد، وجود دارند
در صورت امکان باید از هوای محل کار، نمونه‌برداری کرد تا سطح عوامل مسبب احتمالی را به‌دست آورد. این کار همچنین برای بهبود مهندسی محل کار به منظور کاهش تماس، کاربرد دارد.
روش اندازه‌گیری تماس به ماهیت فیزیکی و شیمیایی مادة مورد بحث، بستگی دارد. اندازه‌گیری گاز و بخار اغلب به شکل بخش در میلیونیا بخش در بیلیون بیان می‌شود. ولی می‌توان آن را به شکل وزن در حجم (μg / m۳) نیز محاسبه کرد. آستانه تماس برای بعضی از ترکیبات شیمیایی در کنفرانس بهداشتکاران دولتی صنعت آمریکا، تعیین شده است.
مقادیر حد آستانه یا TVL براساس تجربیات روی حیوان و انسان، تعیین شده و عبارت است از سطوحی از تماس که در مقادیر کمتر از آن سطوح، آثار سمی و محرک، شایع نباشد. ادارة امنیت و بهداشت شغلی آمریکا (OSHA) بسیاری از TVLها را به‌عنوان حدود مجاز تماس پذیرفته و در وضع قوانین، به‌کار گرفته است.
همچنین TVL به‌منظور تماس بلند مدت به‌کار رفته است و به شکل میانگین زمانی (اطلاعات ۸ ساعته) برای تعیین تماس مجاز در محل کار، استفاده می‌گردد. در سال ۱۹۸۹، سازمان OSHA، حد مجاز تماس (PELS) را برای بیش از ۶۰۰ ماده، معین کرد. ولی PEL برای بسیاری از مواد، تعیین نشده است زیرا در مورد مقادیری که سبب ایجاد حساسیت می‌شوند، هنوز اطلاعاتی در دست نیست. مادة حساسیت‌زا، ممکن است در مقادیری بسیار کمتر از TVL یا PEL، سبب بروز حساسیت شود. همچنین از مشخصات حساسیت آلرژیک این است که مقادیر مورد نیاز برای ایجاد نشانه‌ها در تماس مجدد به مراتب کمتر از نخستین مواجهه است.
نمونه‌برداری از هوای محیط کار می‌تواند اطلاعات سودمندی را در مورد منابع شایع تماس، ویژگیهای پراکنش و کارایی اقدامات کنترلی بهداشت صنعتی، فراهم آورد. روش استاندارد نمونه‌برداری، با فواصل ۸ ساعته است و بررسی گازها و بخارها با دستگاه‌های کالریمتریک انجام می‌شود.
بهترین ابزار برای اندازه‌گیری آئروسل‌های مایع و جامد، استفاده از وسایل جمع‌آوری جاذب و قابل حمل است. این وسیله معمولاً با باتری کار می‌کند و هوا را به درون ماده حاجب (مانند شارکول) می‌کشاند و سپس مادة شیمیایی جذب شده، قابل جداسازی و بررسی خواهد بود.

تشخیص آسم شغلی
تشخیص قطعی آسم شغلی بر استفاده از آزمونهای استاندارد کارکرد ریه در محل‌کار، استوار است. در نخستین گام، شرح حال دقیق شغلی و برحسب مورد، ارزیابی IgE اختصاصی انجام می‌گیرد. هر یک از آزمونهای پوستی در آسم شغلی با واسطه IgE، ارزش اخباری یا پیشگویی منفی زیادی دارد. به عبارت دیگر آزمون پوستی منفی، تشخیص آسم شغلی ناشی از برخی حساسیت‌زاهای پروتئینی طبیعی مانند: آنزیم‌ها، پسپلیوم و لاتکس را رد می‌کند.
گام بعدی، آزمون متاکولین است؛ چنانچه این آزمون در محل‌کار، یا مدت کوتاهی پس از عزیمت از محل کار منفی (PC۲۰ > ۱۰ mg /ml) شود، تشخیص آسم (شغلی یا غیرشغلی) رد می‌شود زیرا ارزش اخباری منفی آزمون متاکولین، زیاد است. در صورت منفی شدن این آزمون، بررسی بیشتر، ضرورتی ندارد. البته باید در نظر داشت که آزمون متاکولین ممکن است در کارگرانی که حتی به‌مدت کوتاهی از محیط کار دور بوده‌اند، منفی شود. بی‌خطر بودن آزمون در صورتیکه FEV۱ بیشتر از ۷۰ درصد باشد و راحت‌تر بودن این آزمون در مقایسه با ارزیابی طولانی مدت PEF، از فایده‌های آزمون متاکولین هستند. اگر این آزمون توسط تکنسینی مجرب، انجام گردد، موارد منفی کاذب، قابل اجتناب هستند. آزمون متاکولین مثبت، غیراختصاصی است و به‌تنهایی تشخیص آسم شغلی را اثبات نمی‌کند. شرح حال مثبت آزمون متاکولین مثبت و آزمون پوستی نسبت به حساسیت‌زاهای شغلی، معیارهای کافی در تشخیص آسم شغلی هستند. در دیگر کارگران باید با آزمون اختصاصی تحریک نایژه در آزمایشگاه یا پایش مستمر PEF یا FEV۱ در محل‌کار، تشخیص آسم شغلی را تأئید کرد. نحوة ثبت PEF به کارگران، آموزش داده می‌شود و سپس در مدت حداقل دوهفته و روزی یک ساعت در محل‌کار و دو هفته دور از محیط کار، مقادیر PEF توسط کارگر، ثبت می‌شود.

نظارت برای بررسی انجام فلومتری به‌روش درست و پایبندی بیمار به انجام آزمون، اهمیت بسیاری دارد. سپس پزشکی که در جریان بیماری فرد نیست (یک سویه کور)، نتایج را بررسی می‌کند و مقادیر غیرطبیعی PEF در طول زمان، آسم شغلی را تأئید می‌کند. روش دیگر، انجام آزمون چالشی در محل کار توسط تکنسین است که FEV۱ را در ساعاتی از روز یا روزهایی که کارگر در تـماس با عوامـل ایجادکننـده (Trigger Factor) است و همچنین در روز یا روزهایی که این تماس برقرار نیست، اندازه‌گیری می‌کند. روش دیگر، انجام آزمون چالشی توسط پزشک معالج است. در این مورد آزمون مثبت، تشخیص آسم شغلی را تأئیـد می‌کند ولی آزمون منفی، تشخیص را رد نمی‌کند زیرا ممکن است مقادیر به‌کار رفته در چالش، کمتر از مقدار تماس در محل کار باشد و یا عامل مورد استفاده در آزمون به درستی انتخاب نشده باشد.

تشخیصهای افتراقی
افتراق بیمارانی که از پیش دچار آسم یا افزایش پاسخ‌دهی راه‌های هوایی بوده و در تماس با عوامل تحریک‌کننده غیراختصاصی مانند: هوای سرد، دود یا مواد محرک در محل‌کار، دچار تشدید نشانه‌ها می‌گردند، از بیماران مبتلا به آسم شغلی، اهمیت فراوانی دارد. وجود خس‌خس سینه در محیط کار، ابتلاء به آسم شغلی را تأئید نمی‌کند و در واقع مواد محرک مانند دود و عوامل فیزیکی در این بیماران به‌عنوان عامل تشدید کننده و نه ایجادکنندة آسم، مطرح می‌گردند. افشانه‌های فلوئورتان با تحریک مستقیم گیرنده‌های نایژه، سبب تنگی راه‌های هوایی می‌شوند. ذرات خنثی و تماس با دی‌اکسید گوگرد در محیط کار نیز آثار تحریکی مستقیمی دارند. در کارگرانی که از پیش به پاسخ‌دهی بیش از حد راه‌های هوایی، مبتلا هستند، تماس با غلظتهای سمی: دی‌اکسید نیتروژن، اوزون، آمونیاک،‌ گازهای هالوژن‌دار، ترکیبات پاک‌کننده حاوی آمینهای چهارگانه، سبب ایجاد التهاب در نایژه و پاسخ بیش از حد راه‌های هوایی می‌گردد. برونشیولیت ابلتیران ، نوعی بیماری انسدادی همراه با فییروزاست که التهاب نابوده‌کنندة نایژک‌ها نایژک‌های انتهایی و راه‌های هوایی کوچک را مبتلا می‌سازد و از استنشاق مقدار زیاد گاز یا بخار، ناشی می‌شود. در افراد مبتلا، علاوه‌بر انسداد راه‌های هوایی، اختلالاتی در انتشار گاز از ریه نیز دیده می‌شود. انسداد راه‌های هوایی، همچنین ممکـن است در دیگـر بیماریهـای میـان بافـتی یا پارانشـیم ریه مانـند: سارکوئـیدوز و پنومونیت افزایش حساسیتی نیز دیده شود. باید در نظر داشت که هر چند ترکیبات دی‌ایزوسیانات، شایع‌ترین علت آسم شغلی هستند ولی می‌توانند مشکلات دیگری مانند پنومونیت افزایش حساسیتی را نیز در ریه، ایجاد کنند.

نارسایی بطن چپ و نئوپلاسم ریه نیز ممکن است به‌صورت تنگی نفس و خس‌خس سینه، تظاهر کنند و بنابراین در تشخیص افتراقی آسم شـغلی، مطرح ‌هستند؛ از ایـن رو پرتونگاری قفسه سینه در ارزیابی همه کارگران مشکوک به آسم شغلی، ضرورت دارد. بیماریهای شبه آسمی که باید از آسم شغلی، تمیز داده شوند، بیماریهایی نظیر: بیماری تب غلات و نشانگان ذرات آلی سمی هستند و در کارگرانی که با غلات سر و کار دارند و در آسیابانان، دیده می‌شود. تماس با این گرد، سبب ایجاد تب، سردرد، بیحالی، سوزش گلو، تنگی نفس و سرفه می‌شود. علت این بیماری را وجود آندوتوکسین یا سموم قارچی موجود در گرد و غبار غلات دانسته‌اند. فعال‌سازی مستقیم مسیر غیرکلاسیک مکمل توسط اجزای پروتئینی غلات، ممکن است ساز و کار ایجاد این بیماری باشد. بیسینوز یا بیماری ناشی از ذرات پنبه (Byssinosis)، نوعی بیماری شبه آسم است و در کارگرانی دیده می‌شود که با پنبه و کتان سر و کار دارند. شکل حاد این بیماری با تب، نوتروفیلی و نشانه‌های فراگیر و خس‌خس سینه، مشخص می‌شود.
همچنین بیماری با کاهش کوتاه‌مدت یا بلندمدت FEV۱ متناسب با میزان آندوتوکسین موجود در گرد و غبار پنبه همراه است. تب بخار فلزات در جوشکاران فولاد گالوانیزه دیده می‌شود و با تنگی نفس، درد ماهیچه‌ای و تب ۲۴ تا ۴۸ ساعته پس از تماس با دود جوشکاری، مشخص می‌گردد. تصور می‌شود که عامل مسبب آن اکسید روی باشد که باعث آزادسازی مستقیم سیتوکین‌هایی مانند TNF از سلـولها می‌شود و بنابراین نشانه‌های بیماری، ظاهر می‌شود. در افتراق بیماریهای انسدادی راه‌های هوایی از بیماریهای میان بافتی یا حبابچه‌ای، آزمونهای انتشار ریوی کمک‌کننده هستند. در بیماریهای حبابچه‌ای، ظرفیت انتشار ریه برای منوکسیدکربن، کم است؛ درحالیکه در آسم، این میزان، طبیعی یا حتی اندکی افزایش یافته است. تماس با TMA می‌تواند سبب ایجاد سندرم تأخیر تنفسی سیستمیک گردد.
نشانه‌های فراگیر شبه آنفولانزا مانند: تب و درد ماهیچه‌ای، ۳ تا ۶ ساعت پس از تماس با TM، ایجاد می‌شوند و ممکن است تا ۲۴ ساعت با سرفه و خس‌خس همراه باشد.
این نشانگان با عامل روماتوئید و افزایش سطح سرمی IgG اختصاصی، همراه است و بنابراین مشابه نوعی بیماری با واسطه کمپلکس ایمنی است. در این حالت، پرتونگاری قفسة سینه، طبیعی است و از این رو این بیماری پنومونیت افزایش حساسیتی به‌شمار نمی‌رود.

درمان(Management)
الف) اصول کلی درمان
سنگ بنای درمان آسم شغلی، تشخیص سریع و به‌موقع و اجتناب از مواجهه کارگر با مواد محرک است. این مسئله خصوصاً در مورد آسم‌های شغلی ناشی از مواد حساس‌کننده، صادق است زیرا مواجهه با مقدار کمی از مواد حساس‌کننده می‌تواند باعث آسم مقاوم شود. کسانی که دچار آسم ناشی از مواد محرک یا آسم تشدید شده به‌وسیلة کار هستند در صورت مهیا شدن شرایط مهندسی، ممکن است بتوانند به کار معمول خود ادامه دهند و بدین منظور باید به آنها وسایل محافظت از سیستم تنفسی داده شود. کسانی که دچار آسم شغلی می‌شوند باید براساس پروتکل‌های منتشر شده تحت درمان طبی قرار گیرند. از آنجایی که علت اصلی آسم، التهاب است، استروئیدها سنگ بنای درمان هستند.
Malo و همکارانش نشان دادند که افراد دارای آسم به‌علت مواد حساس‌کننده و یا ناشی از مواد با وزن مولکولی کم یا زیاد، در صورت عدم مواجهه و استـفاده از استـروئید استنشاقی، بهبودی قابل توجهی پیدا می‌کنند؛ به‌علاوه این افراد باید از استعمال دخانیات اجتناب نمایند و در ضمن باید در مورد آسمشان آموزش دیده و علائـم هشداردهندة حمله آسم را بشناسند و نحوة اسـتفاده از دارویشان را بدانند. اگر بیماری آسم به‌وضوح در محیط کار، بد شود، بیمار باید از محیط دور شود. کرومــولین سدیم به‌ویژه در پیشگیری آسم ناشی از حیوانات آزمایشگاهی، کاربرد دارد. ایمنی درمانی در اکثر موارد آسم شغلی، بررسی نشده است و کارایی آن در کارگـرانی که با صدف ماهی و یا حیوانات آزمایشگاهی و یا گربه سر و کار دارند، نشان داده شده است.

ب) مسائلی که در مورد محیط کار بیمار مطرح است :
کسانی که آسم شغلی وابسته به مواد حساسیت‌زای تأئید شده دارند باید از چنین محیطهایی دور شوند. افتراق ما بین آسم شغلی ناشی از مواد حساسیت‌زا۱ با آسم شغلی ناشی از مواد محرک۲، به‌علت داشتن درمانهای متفاوت، مهم است. افراد دارای آسم ناشی از مواد حساسیت‌زا حتی با مقادیر کم این مواد، دچار واکنش می‌شوند و اصلاً نباید در آن محیط قرار بگیرد ولی افراد دارای آسم ناشی از مواد محرک، می‌توانند در همان ساختمان کار کنند اما آنها را باید به جایی برد که با مقادیر زیاد این مواد، مواجهه نداشته باشند و یا از وسایل محافظتی استفاده کنند. پیگیری بیماران نشان داده است که اکثر بیماران آسم شغلی حتی اگر سالها پس از اجتناب از مواجهه، بررسی شوند، به‌طورکامل بهبود نیافته‌اند و این امر اهمیت تشخیص به‌موقع و سریع را مشخص می‌کند.
در صورتیکه بیمار با وجود درمان دارویی مناسب، هنوز هم دچار افزایش غیراختصاصی پاسخ‌دهی راه‌های هوایی باشد، ممکن است به محدود کردن مواجهات محیطی وی با عوامل آغاز کننده غیراختصاصی آسـم مانند: هـوای سرد، دود، گرد و غبار و همچنین محدود کردن فعالیت بیمار، نیاز باشد.

پ) مسائلی که در مورد دیگر کارگران مطرح است :
اگر در محیط کاری، فردی مبتلا به آسم شغلی باشد، این یک زنگ خطر است و باید خطر بروز آسم شغلی را با استفاده از تغییر در روش کار و بهبود تهویة هوا، کاست.

اصول پیشگیری
الف ) ارتقاء سلامت
آیا می‌توان براساس ساختمان شیمیایی مواد، قضاوت کرد که عامل خطری برای ایجاد آسم شغلی، محسوب می‌شوند یا خیر؟
بعضی از خصوصیات مولکولی مواد، نشانگر مضر بودن آنها در سلامتی است و امکان دارد همین خصوصیات در رابطه با آسم شغلی نیز مطرح باشند که مقالاتی در این زمینه ارائه شده است و بررسی روی آن، ادامه دارد.
ارزیابی میزان مواجهه، نیازمند پاسخ به سئوالاتی از قبیل: چه‌کسی؟ چه‌کاری؟ کجا؟ و چگونه؟ دارد و نیازمند آشنایی به مسائلی است که پس از کنار هم گذاردن، مبین شدت و نوع مواجهه خواهند بود.
یکی از مشکلات بررسی کمی، مواجهه آن است که شناخت مستقیم عوامل مرتبط با خطر رینیت و آسم میسر نمی‌باشد و به‌عنوان مثال وقتی ذرات آرد به‌راحتی در یک نانوایی پخش می‌شوند و نانوا مبتلا به آسم شغلی می‌شود، برای کارفرما درک و باور این مطلب که مادة بی‌خطر و معمولی مانند آرد می‌تواند عامل آسم باشد مشکل است.
هنگامیکه مواجهه با عامل خاصی به‌عنوان عامل خطر آسم شغلی و رینیت تلقی شود، ارزیابی باید طبق مراحل ذیل انجام شود:
• با پیگیری و نظارت، مشاغلی که میزان مواجهة زیادی دارند، شناسایی گردند ؛
• میزان مواجهه هر فرد، معلوم شود و تخمینی از میانگین و محدودة میزان مواجهه به‌دست آید ؛
• از مکانهایی که دارای میزان مواجهه کمتر هستند نیز نمونه‌های اضافی گرفته شود.
در صورتیکه بخواهیم به یک دستورالعمل اجرایی و عملی برسیم، سئوال اساسی آن است که در هر شرایطی چه معیارهایی باید رعایت شوند تا میزان خطر را تاحد قابل قبولی تعدیل کنند.
برای پاسخ به این سئوال نیازمند دانستن اثرات سوء مواد و شرایط و نحوة مواجهه هستیم.
در موارد خاصی، شواهد خوبی دال‌بر وجود ارتباط بین خطر بروز حساسیت و میزان مواجهه یافت می‌شوند و هر چه میزان بیشتری از مواد استنشاق شوند، میزان بروز حساسیت، بیشتر می‌شود و احتمال تجربه علائم رینیت و یا آسم بیشتر می‌گردد.
ولی تعیین محدوده و حد میزان مواجهه‌ای که بی‌خطر تلقی شود، مشکل است. حتی ممکن است پس از بروز حساسیت، میزان ماده‌ای که بتواند موجب بروز علائم شود از میزان دفعة اول، کمتر باشد.
مؤثرترین روش کنترل، اجتناب از مواجهه است که یا باید فرد را به شغل دیگری، مشغول کرد و یا در صورت امکان، مواد دارای ضرر کمتر را در اختیار آنها گذاشت.
کارهای دیگری نیز شاید مقدور باشد مثلاً شاید بتوان فرمولاسیون آنزیم‌ها را به‌صورت گرانول در آورد که احتمال تولید آئروسل کمتری دارند و یا رطوبت محیط را در جاهایی که سیانوآکریلات به‌کار می‌برند، افزایش داد زیرا بخار، باعث تبدیل مونومرهای سیانوآکریلات به پلیمر می‌شود و تراکم، باعث ضرر کمتر می‌شود.
به‌عنوان آخرین خط پیشگیری محافظت فردی در برابر عوامل مضر در جاهایی که مسائل گفته شده امکان پذیر نیست، اهمیت خاصی دارد. مثلاً در جاهایی که رنگهای حاوی دی ایزوسیانات به‌کار می‌برند،

محافظت دستگاه تنفسی به‌وسیلة ماسک، دارای اهمیت خاصی است.
ب) پیشگیری اولیه و تحت نظر قرار دادن (سورویلانس) محیط کار
شواهد خوبی در دست است که در مورد گروهی از مواد حساس‌کننده دستگاه تنفسی، عواملی مانند سیگار و سابقة آتوپی، احتمال بروز حساسیت را افزایش می‌دهد. آتوپی، در افراد زیادی یافت می‌شود و براساس شواهد تشخیصی، شاید به نسبت ۱ به ۳ در جمعیت وجود داشته باشد.
افراد آتوپیک، نسبت به آلرژن‌های شایع مانند: مایت موجود در گرد و غبار منازل وگرده‌های گیاهان و علفزار، حساس هستند.
به نظر می‌رسد که بروز حساسیت شغلی در اثر بعضی از مواد مولد آسم مهم خصوصاً دی‌ایزوسیانات‌ها با آتوپی، ارتباط داشته باشد ولی احتمال بروز حساسیت نسبت به عوامل دیگر مانند آلرژن‌های حیوانات آزمایشگاهی و یا سایر مواد بیولوژیکی دارای مولکولهای درشت در افراد آتوپیک، افزایش می‌یابد. بنابراین وجود ریسک اضافی در موارد آتوپی باید مدنظر قرار گیرد و وجود یا عدم وجود آتوپی، بررسی شود.
سورویلانس محیط کار، یکی از اجزای اصلی پیشگیری از آسم شغلی در محیط کار است. برنامه‌های سورویلانس که در قالب پیشگیری ثانویه گنجانده می‌شوند به‌دنبال تشخیص زود هنگام بیماران مبتلا به آسم هستند زیرا که در صورت تشخیص زود هنگام موربیدیته و از کار افتادگی با به‌کار بستن مداخلة به هنگام، قابل پیشگیری هستند.
تشخیص آسم شغلی در محیط کار، از این نظر که امکان دارد کارگران دیگر نیز در معرض خطر قرار داشته باشند و نیازمند تشخیص به موقع و سریع باشند هم دارای اهمیت است.
رویکرد عمومی برنامه‌های سورویلانس، غربالگری طبی کارگران همکار و پایش میزان مواجهه است. در سورویلانس طبی می‌توان یک پرسشنامه مبتنی بر علائم را به‌صورت سالانه به افراد عرضه کرد و بر بهبود علائم در تعطیلات آخر هفته، تأکید ورزید و به‌علاوه اسپیرومتری دوره‌ای سالانه نیز انجام داد و اسپیرومتری‌ها را با اسپیرومتری پایه که در زمان استخدام کارگر به‌دست آمده است، مقایسه کرد. مرور PEFهای ثبت شده در طی چند هفته نیز می‌تواند افرادی را که در معرض خطر بروز آسم شغلی هستند، کشف کند. در صورت فراهم بودن امکانات، کارشناسان بهداشت حرفه‌ای می‌توانند از هوای فضای محیط کار، نمونه‌برداری کنند و مطمئن شوند که مسایل خاص مهندسی برای محافظت از کارگران، اعمال شده است.
مرور و به روز رسانی فهرست موادی که در هر صنعت، مورد استفاده هستند باید به‌صورت دوره‌ای انجام شود تا عوامل احتمالی مولد آسم، شناسایی شوند.
آزمون خراش پوستی ۱نیز در صنایع پرخطر می‌تواند در غربالگری طبی، گنجانده شود.
اسپیرومتری Cross – shift می‌تواند کارگرانی را که در اثر کار دچار کاهش حاد FEV۱ شده‌اند کشف کند ولی برای کشف پاسخهای تأخیری که پس از ساعات کاری، احتمال بروز دارد، غیرحساس است.
از نظر تئوری آزمون چالشی سالانه با متاکولین، مطلوب به نظر می‌رسد ولی انجام آن در جمعیت زیاد تحت مواجهه، عملی نیست.

پ) پیشگیری ثانویه
کارگران، نیازمند بیماریابی دقیق و درمان هستند. بیماریابی، معمولاً شامل پایش دو ساعته PEF در زمان کار و غیر آن طی یک دورة سه هفته‌ای است. در تعداد زیادی از کارگران، علائم آسم در صورت قطع مواجهه، باقی می‌مانند.
عوامل متعددی به‌عنوان مسئول افزایش احتمال باقی ماندن علائم پس از قطع مواجهه، مطرح شده‌اند که به‌طور تقریبی شامل موارد ذیل می‌باشند:
۱. نوع عامل، مواد دارای وزن مولکولی کم (مانند دی‌ایزوسیانات و دود ناشی از کلوفان)، احتمال بیشتری برای توأم بودن با علائم مداوم را دارند ؛
۲. فاصله طولانی ما بین بروز علائم و قطع مواجهه ؛
۳. شدت افزایش یافته علائم در زمان قطع علائم ؛
۴. سابقه قبلی خس‌خس و سیگار کشیدن.

وقتی نتوان در بازگرداندن کارگر به کار قبلی موفق شد، باید تغییر شغل کارگر را مدنظر داشت. باید با ارزیابی شغل جدید، مطمئن شد که نه تنها مواجهه با مواد حساس‌کننده، وجود ندارد، بلکه عوامل تشدیدکنندة علائم نیز در محیط کار جدید، وجود ندارد.

سایت موژ